（様式－１） 平成 年 月 日
参加意思表明書兼参加資格審査申請書
浦添市教育委員会
教育長 池原 寛安 殿
参加者 商号又は名称 所在地
役職名
氏 名 印 電 話
ＦＡＸ
貴市教育委員会が行う「悠々ロマン漆とアートに出会うまち浦添推進事業」平成 ２
８年度広報宣伝業務委託のプロポーザルについて、参加意思表明及び参加資格審 の
ため、下記のとおり添付書類を添えて申請します。
なお、提出書類のすべての記載事項は事実と相違ないこと及び参加資格要件を すべて満たしていることを誓約します。
記 １ 添付書類
① 業務実施体制（様式－２）
② 予定総括責任者の実績（様式－３）
③ 貴社の同種又は類似業務等実績（様式－４）
④ 滞納が無い証明書または納税証明書（法人税、消費税及び地方消費税 、 事業税）
２ 参加資格要件（次のページに続く）
本プロポーザルに参加できる者は、以下 (1)～ (9)の要件の全てを満たして いる
（様式－１） (1)地方自治法施行令（昭和 22年政令第 16号）第 167 条の４第の規定に該 当しな
いこと。
(2)会社更生法に基づき、更生手続開始の申したてがなされている者でないこと。 (3)民事再生法に基づき、再生手続開始の申したてがなされている者でないこと。 (4)浦添市から指名の停止を受けていないこと。
(5)国税、地方税の滞納が無いこと。
(6)事業を実施するための事業所を沖縄県内に有していること。
(7)「悠々ロマン漆とアートに出会うまち浦添推進事業」平成 28 年度広報宣伝 業務委託「業務仕様書」に定める内容を遂行できること。
(8)本業務と同種又は類似する業務実績を過去５年以内に３件以上有しているこ と。
(9)浦添市暴力団排除条例第2条第 1号に規定する暴力団又は同条第 2号に規 定す
る暴力団に該当しておらず、又は関係していない者。
整理番号 ※
（様式－２） ■ 業務実施体制
予定担当者名 所属・役職 担当する分担業務の内容
総括責任者
担当者
担当者
担当者
注１：氏名にはふりがなをふること。
（様式－３） ■ 予定総括責任者の経歴
総括責任者の経歴
①氏名 ②生年月日
③所属・役職
④同種又は類似業務経歴（１件）
業務名 業 務 概 要 発注機関 履行期間
⑤従事類似業務分野の経歴（直近の順に記入）
1) 年 月～ 年 月（ 年 ヶ月 ）
2) 年 月～ 年 月（ 年 ヶ月 ）
3) 年 月～ 年 月（ 年 ヶ月）
累計（ 年 ヶ月）
注１：④欄には代表的なもの１件を記載し、⑤欄には④欄で記載したもの以外の直近の業務を
（様式－４） ■ 貴社の同種又は類似業務等実績
業務実績
業務分類 同種業務、類似業務
業務名
契約金額
履行期間
発注機関名
住 所
ＴＥＬ
業務の概要
業務の技術的特徴
（様式－５）
平成 年 月 日
浦添市教育委員会
教育長 池原 寛安 様
住所又は所在地 商号又は名称 代表者名 印
参 加 辞 退 届
「悠々ロマン漆とアートに出会うまち浦添推進事業」広報宣伝業務委託に関す るプロポーザルへの参加を、下記の理由により辞退いたします。
記
連絡先等
（１）住所又は所在地 〒
（２）担当者所属等
（３）担当者名
（５）ＦＡＸ番号 （６） E-mail
（様式－６） 平成 年 月 日
浦添市教育委員会
教育長 池原 寛安 殿
住 所 会 社 名
代 表 者 名 印
企 画 提 案 書
下記業務について、企画提案書を提出します。
なお、提出する企画提案書に虚偽の記載が無い事を誓約いたします。
業 務 名：「悠々ロマン漆とアートに出会うまち浦添推進事業」 平成２８年度広報宣伝業務委託
履行期限：契約締結日から平成２９年３月２４日
（作成者）
